Gläubiger-Identifikationsnummer:                     _____________________

Mandatsreferenz:                                                    _____________________
(vom Zahlungsempfänger auszufüllen)

Einzugsermächtigung: 

Ich ermächtige / Wir ermächtigen den Zahlungsempfänger widerruflich, die von mir / uns zu entrichten- den Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem / unserem Konto einzuziehen. 

SEPA-Lastschriftmandat: 

Ich ermächtige / Wir ermächtigen den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Zahlungsart: 

⮽    Wiederkehrende Zahlung □ Einmalige Zahlung 

Name des Zahlungspflichtigen:             _____________________

Anschrift des Zahlungspflichtigen:        _____________________

IBAN des Zahlungspflichtigen:              _____________________

BIC                                                              _____________________

Kreditinstitut:                                            _____________________

_____________                                   _______________________________
Ort, Datum                                             Unterschrift(en) des Zahlungspflichtigen
                                                                (Kontoinhaber)